Modulo invio Convenzione Categoria(Obbligatorio)Voglio aderire alla Convenzione Salute Privata come: Medico Struttura Sanitaria Nome e Cognome del Medico(Obbligatorio) Nome Cognome Titolo Professionale(Obbligatorio)Nome Struttura Sanitaria(Obbligatorio) Nome Nome e Cognome referente struttura(Obbligatorio) Nome Cognome Email di lavoro(Obbligatorio) Telefono di contatto(Obbligatorio)Indirizzo dello Studio Medico(Obbligatorio) Via/Piazza/Corso e numero civico Località CAP / Codice postale Indirizzo della Struttura Sanitaria(Obbligatorio) Via/Piazza/Corso e numero civico Località CAP / Codice postale Hai altre Sedi dove visiti i pazienti privatamente?(Obbligatorio) No Si Lavori per un Gruppo Sanitario e vuoi che la convenzione sia fruibile anche in altre sedi operative?(Obbligatorio) No Si Carica un file (word, excel) dove sono elencate tutte le sedi dove visitiCarica un file (word, excel) dove sono elencate tutte le sedi dove visitiDimensione max del file: 128 MB. Carica un file (word, excel) dove sono elencate tutte le sedi operative del gruppo da convenzionare.Carica un file (word, excel) dove sono elencate tutte le sedi operative del gruppo da convenzionare.Dimensione max del file: 128 MB. Descrivi la tua attività(Obbligatorio)Indica le Specialità coperte dalla tua convenzione(Obbligatorio) Alimentazione e Nutrizione Allergologia Analisi cliniche di Laboratorio Andrologia Angiologia Pneumologia Cardiologia Check Up Chirurgia e Medicina Estetica Chirurgia Generale Dentista (Odontoiatria) Dermatologia Ematologia Endocrinologia Fisiatria Fisioterapia e Riabilitazione Gastroenterologia ed Endoscopia Ginecologia Medicina Legale Nefrologia Neurologia Oculistica Oncologia Ortopedia Osteopatia Otorinolaringoiatria Pediatria Proctologia Pronto Soccorso o Medicina d’Urgenza Psicoterapia Radiologia Reumatologia Ricoveri e degenze Senologia Terapia del Dolore Tricologia Urologia Visite a domicilio Indica l'indirizzo email dove ricevere le richieste di prenotazione dai nostri utenti(Obbligatorio) Indirizzo Email Conferma Email Inserisci un indirizzo email monitorato ogni giorno per garantire una gestione puntuale dei lead ricevuti.Come vuoi inserire le agevolazioni da riservare ai nostri pazienti?(Obbligatorio) Allegando un file (pdf, excel, word, jpeg) con le agevolazioni Usando un campo testo per indicare le agevolazioni Cortesemente poni attenzione: Le agevolazioni concesse ai pazienti Salute Privata devono essere chiare e verificabili.Carica il File con le tue agevolazioni(Obbligatorio) Trascina i file qui oppure Seleziona i file Dimensione max del file: 128 MB. Indica le tue agevolazioni(Obbligatorio)Inserisci un'immagine di copertina per la tua scheda/convenzioneTipi di file accettati: jpg, jpeg, png, gif.Se non disponi di un’immagine, puoi selezionarne una tra quelle predefinite. Celeste Verde Arancione Blu Carica l'accordo di Convenzione Firmato(Obbligatorio)Dimensione max del file: 128 MB. Per richiedere in visione l'accordo di convenzione clicca qui. Direttore Sanitario della Struttura o Responsabile della Struttura(Obbligatorio) Prefisso DonDr.Dr.ssaProf.Prof.ssaSig.Sig.ra Nome Cognome Δ
